Smittsame sjukdommar hos menneske

Kva er smittsame sjukdommar hos menneske?

Ein smittsam sjukdom er ein sjukdom eller tilstand som er forårsaka av ein mikroorganisme (smittestoff), del av ein mikroorganisme eller av ein parasitt som kan overførast blant menneske. Som smittsam sjukdom reknast òg sjukdom som er forårsaka av gift (toksiner) frå mikroorganismar av smittevernloven (1995). Smittevernloven definerer òg omgrepet «allmennfarleg smittsam sjukdom» som ein sjukdom som er særleg smittsam, kan opptre hyppig, har høg dødelegheit, eller kan gi alvorlege eller varige skadar, og som;

a) vanlegvis fører til langvarig behandling, eventuell sjukehusinnlegging, langvarig sjukefråvær eller rekonvalesens

b) kan få så stor utbreiing at sjukdommen blir ein vesentleg belastning for folkehelsa, eller

c) utgjer ei særleg belastning fordi det ikkje finnast effektive førebyggjande tiltak eller lækjande behandling for den.

Det er nærare fastsett gjennom forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer (1995) kva slags sjukdommar som omfattast av omgrepet «allmennfarleg sjukdom». Ei rekkje vedtekter i smittevernloven om smitteverntiltak og rettar og pliktar til pasientane gjelder desse sjukdommane. Til dømes yter Folketrygda full godtgjersle for desse sjukdommane.

Ved mistanke om utbrot av smittsam sjukdom skal dette varslast. Dersom utbrotet skjer i ein helseinstitusjon skal utbrotet varslast til Folkehelseinstituttet med kopi til det regionale helseføretaket sitt kompetansesenter for sjukehushygiene. Statsforvaltaren får kopi av varselet gjennom VESUV. Dersom dette skjer i ein kommunal helseinstitusjon skal kommuneoverlegen og Statsforvaltaren varslast. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikkje raskt kan avkreftast, varsla Folkehelseinstituttet. Dersom utbrotet skjer utanfor helseinstitusjon skal legar varsla kommunelegen, kommunelegen skal varsla Statsforvaltaren og Folkehelseinstituttet. I tillegg skal kommunelegen varsla Mattilsynet ved mistenkt eller påvist smittsam sjukdom overført med næringsmiddel eller som kjem av smitte frå dyr. Mattilsynet eller veterinærar skal straks varsle kommuneoverlegen eller Statsforvaltaren ved mistanke om smittsam sjukdom som kan formidlast til menneske via næringsmiddel eller dyr. Det er mogleg å varsle om utbrot via CIM-modulen Vesuv for dei som brukar dette krisestøtteverktøyet.

Folkehelseinstituttet fører alle varslar inn i helseregisteret MSIS (Meldingssystem for smittsame sjukdommar). MSIS skal bidra til overvakinga av smittsame sjukdommar i Noreg gjennom fortlaupande og systematisk innsamling, analyse, tolking og rapportering av opplysningar om førekomst av smittsame sjukdommar. Det er over 60 meldingspliktige sjukdommar i MSIS-forskrifta.

Smittevernloven (1994) pålegg kommunane fleire plikter. Mellom anna skal kommunane utarbeide ein smittevernplan som ein del av kommunen sin plan for helsetenesta. Den skal skildra dei tiltak og tenester som kommunane gjer for å førebyggje smittsame sjukdommar og motverke at dei blir overført, innført eller utført. Den skal òg innehalde beredskapsplanar. Det er kommunelegen (smittevernlegen) som lagar denne planen. Gjennom tuberkuloseforskrifta (2009) er det innført krav om eigen Tuberkulose-kontrollplan som skal inngå i kommunane si smittevernplan. Det er ikkje nok å ha ein god smittevernplan, kommunane må òg ha ressursar til å kunne handtere planen. Det vil derfor liggje eit stort ansvar for å handtere ein smittevernsituasjon lokalt i kommunane. Fleire av kommunane i Rogaland slit med å rekruttere kommune- og smittevernlegar, sjølv om dette er pålagt.

Dersom det er snakk om ein pandemi vil heile landet truleg bli ramma, og det nasjonale beredskapsapparatet vil bli sett i gong. Helse- og omsorgsdepartementet er ansvarleg for beredskapsplanlegging, iverksetting og sentral koordinering av tiltak under ein pandemi. For Covid-19 pandemien er det laga ein strategi og beredskapsplan for handteringa av covid-19 pandemien. Det er laga ei stortingsmelding om «Beredskap mot pandemisk influensa», ein «Nasjonal helseberedskapsplan» og ein «Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa». Helsedirektoratet har ansvaret for å følgje opp dette i praksis.

 

Ein pandemi blir i Noreg delt inn i fire fasar etter WHO sitt forslag (sjå tabellen under). Desse fasane kan overlappe kvarandre.

Fase	Dette skjer
Interpandemisk fase (interpandemic phase)	Dette er perioden mellom influensapandemiar. I denne perioden vil det oppstå nye subtypar influensavirus i dyrepopulasjonar som iblant kan smitta frå dyr til menneske, men som først vil ha pandemisk potensiale når det oppstår smitte mellom menneske.
Heva beredskapsfase (alert phase)	Denne trer inn når det er påvist ein ny subtype av influensa hos menneske. Auka aktsemd og grundige risikovurderingar er viktig på lokalt, nasjonalt og globalt nivå. Dersom risikovurderingane konkluderer med at det ikkje er fare for utvikling til pandemisk fase kan dette innebere ein nedskalering av aktivitetsnivået og merksemda.
Pandemisk fase (pandemic phase)	Denne trer inn når ein ser ei global spreiing (til fleire WHO regionar) blant menneske av ein ny subtype av influensa.
Overgangsfase (transition phase)	Etter toppen av ei pandemisk bølgje, ved minska global risiko vil ein kunne redusera tiltak og bevege seg mot gjenoppbyggingsfasen. Her kan det komme nye pandemibølgjer.

Faseinndeling for pandemi (HOD, 2014)

 

Risiko

Dei ulike smitteagensane varierer i stor grad når det gjeld kor smittsame dei er, inkubasjonstid, korleis dei smitter, kven som blir råka, kor lenge smitteagensen er smitteførande, kor resistente dei er, evne til å framkalla sjukdom (virulens) og korleis ein kan førebyggje og behandle smitta. Fleire av smitteagensane er òg i varierande grad aktive i sesongar. Einskilde sjukdommar eksisterer i liten grad i Noreg av klimatiske og andre årsaker (til dømes Malaria og Ebola), mens andre, til dømes HIV-virus, òg eksisterer hos oss.

I 2021 blei det varsla 1 252 utbrot med totalt 19 303 sjukdomstilfelle av smittsame sjukdommar som ikkje kjem frå næringsmiddel i Noreg. Varsel om utbrot av Covid-19, norovirus, og skabb var dei hyppigaste tilfella. Det er stor geografisk variasjon i varsling av utbrot. I 2021 blei det varsla om utbrot i totalt 201 kommunar, og 147 kommunar varsla meir enn eit utbrot. I helseinstitusjonar har talet på varsel frå sjukeheim og frå sjukehus gått opp frå 2019 og 2020, Om lag 49% av dei rapporterte sjuke var helsepersonell. Blant dei smittsame sjukdommane er det AIDS som tar flest liv i verda, følgt av Tuberkulose og Malaria.

Ein smittsam sjukdom kan utvikle seg til å bli ein epidemi eller ein pandemi. Det er glidande overgangar frå einskildtilfelle av smittsame sjukdommar som handterast som ein del av den daglege drift, og til dei store verdsomspennande epidemiane (pandemi) med mange sjuke og døde som krev omfattande og ekstraordinære tiltak. Døme på slike sjukdommar som har potensialet til å bli ein pandemi er Covid-19, influensa, ebola, hepatitt, HIV, legionella, MERS, hjernehinnebetennelse, tuberkulose og zika. På den andre sida opptrer einskilde smittsame sjukdommar no svært sjeldan i Noreg og er nærast utrydda.

Etter tusenårsskiftet har vi hatt eitt pandemisk utbrot i Noreg og Rogaland, Covid-19-pandemien (2020-). Vi har òg hatt større epidemiske utbrot. Det var utbrotet av legionella i Stavanger i 2001 og svineinfluensa i 2009.

Mange smittsame sjukdommar er sensitive for påverknader ifrå klima og miljø, og er i eit komplekst samspel mellom miljø, menneske og dyr. Såkalla klimasensitive mikroorganismar utgjer ein stor del av auka i sjukdomsbildet i dag. Klimasensitivitet betyr at dei blir påverka av ein eller fleire klimatiske variablar slik som temperatur, nedbør, fuktigheit, ekstremvêr eller vêrfenomen. Størstedelen av desse mikroorganismane gir sjukdom som smittar imellom menneske og dyr, såkalla zoonosar. Om lag 3 av 4 såkalla «emerging diseases» idag er slike zoonosar. I 2019 fant ein at klimasensitive sjukdommar utgjorde om lag 70 prosent av verdas dødsta.

Risikoen for smittsame sjukdommar og pandemi aukar altså i takt med m.a. klimaendringar, arealendringar/naturkrisa og folketettleik. Ei analyse frå 2021 har vurdert at sannsynlegheita for ein pandemi a la Covid-19  er 2 prosent pr. år. Vidare har dei funne ei signifikant auke i hyppigheita av sjukdomsutbrot mellom 1940 og 2000, dei fleste relaterte til klimaendringar. Dei vurderer og at sannsynlegheita for ein ny pandemi vil kunne tredoblast dei neste tiåra dersom ikkje verda klarar å snu tap av natur og klimaendringane.

Smittsame sjukdommar hos menneske har naturleg nok i første omgang konsekvens for samfunnsverdien liv og helse. Sjukdommane kan føre til dødsfall, men òg alvorleg sjukdom og framskynda død. Dersom det er snakk om stor sjukdomsutbreiing kan det òg få store konsekvensar for økonomi, gjennom mellom anna nasjonale og lokale smitterestriksjonar og høgt sjukefråvær. Samfunnsstabiliteten kan òg bli ramma, ettersom ein kan få store sosiale og psykiske reaksjonar i befolkninga dersom ein til dømes ikkje har vaksine mot sjukdommen, eller spesielt sårbare grupper blir ramma. Dersom det blir stort press på helsevesenet, og ein har kapasitetsproblem eller at styresmaktene ikkje maktar god samordning, kan ein oppleve forventingsbrot.

Koronavirus

Koronavirus er en type virus som gir luftvegsinfeksjon. I slutten av 2019 og utover i 2020 forårsaka koronaviruset SARS-CoV-2 et Covid-19 utbrot som utvikla seg til ein internasjonal pandemi. Covid-19 har kome i fleire bølger og endra seg i fleire mutasjonsvariantar. I perioden 2020-2022 har over 3000 nordmenn mista livet til Covid-19. Risikoen for alvorleg sjukdom blir redusert ved vaksinering. Risikoen aukar òg med alderen og er større for dei i risikogrupper.

Influensa

Influensavirus er eit virus med stor evne til variasjon, slik a t ein blir utsett for nye influensavirus kvart år. Dette kallar ein sesonginfluensa. Den årlege influensasesongen går frå uke 40 om hausten til uke 20 påfølgjande år. Om lag 5-10 % av befolkninga blir sjuke, og i snitt mistar om lag 900 menneske livet til influensa i laupet av ein sesong. I 2016/2017 sesongen mista heile 1700 menneske livet og om lag 6000 trengte sjukehusbehandling. Dette kan vere ei utfordring for helseberedskapen. Både sannsynlegheit og konsekvens kan reduserast dersom ein vaksinerer seg. Folkehelseinstituttet har ansvar for nasjonal influensaovervaking i Noreg og publiserer rapportar vekevis som skildrar utviklinga av det årlege utbrotet. I tillegg til sesonginfluensaen har ein òg to andre typar influensa; fugleinfluensa og pandemisk influensa.

Fugleinfluensa er per i dag ein fuglesjukdom som spreier seg mellom fuglar. Smitte til menneske er svært sjeldan og skjer berre ved nærkontakt med sjuke eller døde fuglar. Fugleinfluensa har spreidd seg til land i Asia, Afrika og Europa. Viruset har så langt ikkje utvikla evna til å smitte lett mellom menneske. Dersom det skjer kan vi få ein alvorleg global epidemi. Situasjonen blir nøye overvaka av ei rekkje nasjonale styresmakter og internasjonale organisasjonar. Etter 2006 er folk jamleg blitt sjuke av fugleinfluensavirus A(H5N1) i Asia og Egypt. Sidan april 2013 er folk blitt sjuke i Kina av eit nytt, men enno lite smittsamt fugleinfluensavirus A(H7N9).

Pandemisk influensa er store verdsomspennande epidemiar av influensa som spreiast med luftboren smitte av eit nytt virus som store delar av befolkninga heilt manglar immunitet mot. Dei skjer med varierande mellomrom. Som ein kan sjå i oversikten over, har verda blitt ramma av fire influensaepidemiar dei siste 100 år av moderat eller alvorleg grad. Ein må derfor planleggje for at nye influensapandemiar kan skje kvart 5-25 år. Årsaka til at eit vanleg sesonginfluensavirus med uregelmessig frekvens blir til ein pandemi, er at pandemiviruset er meir endra samanlikna med vanleg sesonginfluensavirus, slik at det finns liten immunitet i befolkninga.

Når det gjeld svineinfluensa (H1N1), reknar Folkehelseinstituttet med at 900 000 var smitta i Noreg i 2009-2010. Av desse omkom 32 – berre ein av desse var busett i Rogaland. Av dei som omkom var berre ein vaksinert mot denne typen influensa. Det som skil denne influensaen frå vanlege sesonginfluensa er ikkje talet på døde, men alders- og risikofordelinga av dei. Eldre hadde betre motstandskraft grunna tidlegare liknande infeksjonar. Under denne pandemien var det derfor flest unge som døydde. Medianalderen på dei døde i Noreg var 38 år, mens median på sesonginfluensa er 86 år. 500 personar blei sjuka av vaksinen mot svineinfluensa i 2009-2010, og styresmaktene har betalt 62 mill. kroner i erstatning til desse.

Vi har ingen dokumentasjon på at menneske har blitt smitta med influensavirus frå svin her i landet. Svin såg ikkje ut til å ha noka betyding for spreiinga av den omfattande influensaepidemien hos menneske her i landet hausten 2009 og vinteren 2010.

Når det oppstår ein pandemi, vil dette få følgjer for Noreg, slik ein såg ved Covid-19-pandemien. Når den kjem til landet vil sjukdommen truleg spreie seg til alle landsdelar på få veker. Det er ikkje mogleg å seie kor kritisk ein ny pandemi blir fordi det vil vere avhengig av eigenskapane til viruset. Konsekvensane av ein pandemi er avhengig av om ein har utvikla vaksine, og i kva grad den er tilgjengeleg. Ein reknar med at i verste fall blir halvparten av befolkninga smitta og inntil 25 prosent sjuke og sengeliggjande. Vi må vere førebudde på fleire dødsfall enn ved sesonginfluensa og eit mykje sterkare press på helsetenesta. Heile samfunnet kan bli ramma og mange samfunnsfunksjonar kan i verste fall stoppe opp. Helsetenesta kan bli overbelasta, og det vil bli betydelege økonomiske konsekvensar for resten av samfunnet. Vi må vere førebudde på at det ikkje finst nokon vaksine når den første bølgja av pandemien når oss.

 

Andre smittsame sjukdommar i Rogaland

I dei seinare åra har det ikkje vore større dødelege utbrot av smittsame sjukdommar i Rogaland. Ein har likevel fleire utbrot som har skapt utfordringar for handteringa.

 

Legionella

I august 2001 var det eit utbrot av legionellose i Stavanger. I alt 23 personar med verifisert diagnose ble knytt til utbrotet, kor fire av desse døde. Nokre av pasientane var berre i det smittefarlege området i to timer. Smittekjelda viste seg å vere eit kjøletårn på eit hotell i sentrum. I dag er spesialisthelsetenesta i fylket merksam på legionella og har god kompetanse på denne sjukdommen. Det er derfor truleg at det vil bli raskt oppdaga dersom nye tilfelle skulle oppstå. Då er det òg mogleg å avgrense konsekvensane i større grad. Legionella smittar ikkje mellom menneske, men frå vassdamp. Kjente smittekjelder er kjøletårn, dusjanlegg og fontener. Dei tidlegare utbrota i fylket viser at legionella er ein sjukdom som krev mykje ressursar, men at kommunen vanlegvis kan handtere den. Utfordringa ligg ofte i kommunikasjonen ut til befolkninga. I etterkant av dei siste utbrota har det blitt laga eit nytt regelverk for å førebyggje slike tilstandar. Forskrift om miljørettet helsevern (2003) har fått nytt kapittel med krav om å hindre spreiing av legionella. Det er dessutan gjort endringar i forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu (1996). Folkehelseinstituttet har sidan 2010 gitt ut ein rettleiar om førebygging av legionella, spesielt retta mot kommunehelsetenesta.

 

Tuberkulose og HIV

Tuberkulose er òg ein farleg sjukdom, men talet på smitta i Noreg er ennå lågt. I 2020 var det registrert 8 tilfelle i Rogaland. Likevel kan ein ikkje utelukka at det vil komme fleire tuberkulosetilfelle framover. På grunn av auka reiseaktivitet utanlands og meir globalisering generelt, vil smitte komme raskare til Noreg. Migrasjon til fylket i samband med krigen i Ukraina kan òg føre til ein auke i påviste tilfelle i Rogaland.

I tillegg til dei fire influensapandemiane og koronapandemien reknast HIV/AIDS av WHO som den sjette pandemien dei siste hundre åra. Pandemien var på sitt høgaste på slutten av 1990-talet og har no stabilisert seg. Konsekvensane av å bli smitta er òg reduserte, ettersom ein nå har betre behandlingstilbod. Det er per slutten av 2020 diagnostisert 6778 HIV-positive i Noreg og ein reknar at anslagsvis 4000 personar lever med HIV-infeksjon.

Norovirus

Norovirus er svært smittsamt og er ofte ansvarleg for utbrot i institusjonar og stader kor menneske samlast og bor tett. Utbrot om bord på cruisebåtar og på hotell er ikkje uvanleg. Norovirus smitter frå person til person (via uvaska hender), via kontakt med forureina overflater (dørhandtak, vasskraner på vaskar og liknande), via små dråper som dannast ved oppkast (nærdråpesmitte), som andre personar pustar inn. Norovirus kan òg smitte vi forureina matvarer eller drikkevatn (sjå kapittelet Mat- og vassboren smitte). Norovirus rammar alle personar i alle aldersgrupper og ein er ofte ikkje smitteførande 48 timar etter opphøyr av symptom. Norovirus er ikkje meldingspliktig til MSIS, men det er varselplikt til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instansar ved utbrot i og utanfor helseinstitusjon og ved mistanke om overføring med næringsmiddel.

 

Sårbarheit

Førebygging og smittevern

For å oppdage og unngå utbreiing av sjukdom i befolkninga er det viktig å varsle styresmaktene. Det er ei betydeleg underdiagnostisering og underrapportering av smittsame sjukdommar. Berre einskilde av utbrotsvarsla blir oppdatert med informasjon etter at utbrotet er over, slik at både talet på utbrot og omfang er underestimert. Dersom ein ikkje rapporterer sjukdomstilfelle kan ein ikkje oppdaga utviklingstendensar, slik at målretta førebyggjande tiltak kan settast i verk. All informasjon om utbrota samlast i ein database. Dermed får nasjonale styresmakter betre data om førekomst av og årsaker til, utbrot i Noreg ved å stille saman og analysere opplysningar frå databasen. Slike opplysningar er retningsgivande for mellom anna tiltak og prioriteringar.

Det viktigaste tiltaket for å avgrense smitte er å bryte smittevegar. Smitte kan overførast ved direkte kontakt mellom menneske eller gjenstandar (kontaktsmitte), frå dyr (zoonosar), frå inntak av næringsmiddel inklusiv drikkevatn (matsmitte) eller frå luft (dråpesmitte). Luftboren smitte er det vanskelegaste å hindre, derfor er det òg denne smittemåten som førar til pandemiar. God avlaups- og renovasjonshandtering, samt reinhald er viktige middel for å hindre oppblomstring av mikrobar.

Eit anna viktig tiltak for å avgrense sjukelegheit og spreiing av smittsame sjukdommar er vaksinasjon.  Barnevaksinasjons-programmet tilbyr alle barn i Noreg vaksiner mot 12 ulike sjukdommar og har ein oppslutning på omkring 95%. I tillegg får einskilde vaksine mot HPV og tuberkulose (BCG). FHI har ansvar for å sikre vaksineforsyning og vaksineberedskap i tråd med smittevernloven, og har beredskapsansvar for legemiddelgruppa vaksiner, immunglobulinar og sera. Dei har mellom anna òg vaksine til bruk ved ein eventuell utbrotssituasjon som eit ledd i beredskap mot bioterrorisme.

Dei fleste vaksinane gjer meir enn å beskytte den som er vaksinert. Menneske i nærmiljøet til den vaksinerte blir mindre utsett for smittestoffet når det er færre menneske som kan smittast. Dette kallast flokkimmunitet. Flokkimmunitet er spesielt uttalt for dei vaksinane som ikkje berre hindrar sjukdom, men òg hindrar at smittestoffet slår seg ned på slimhinnene. Dei siste åra har vaksineskepsis medført at vaksinedekninga i mange vestlege land har gått tilbake, noko som er ein alvorleg trussel mot flokkimmuniteten. Avgjerder rundt spørsmålet om massevaksinasjon frå styresmaktene under ein pandemi er utfordrande dersom det på den eine sida er stor usikkerheit rundt kunnskapsgrunnlaget og konsekvensane av vaksinen, og på den andre sida konsekvensane av å ikkje gi vaksinasjon.

Vaksinasjon under Covid-19-pandemien viser at det er stor oppslutning om vaksinasjon i befolkninga under ein pandemi. Per 12.05.22 har 91.5 % av befolkninga i Rogaland fått 1. dose koronavaksine, mens talet for 2. dose er 89.2 %.

Dei vaksinane som brukast i barnevaksinasjonsprogrammet førar til god immunitet for kvar einskild som er vaksinert. Den individuelle immuniteten etter fullført vaksinasjon varierer frå om lag 85 % for kikhostevaksine til nærmare 100 % for difteri-, tetanus- og poliovaksine. For å få ein sjukdom under kontroll krevst vaksinasjonsdekning på 80-95 %, avhengig av kor smittsam sjukdommen er (kor mange som smittast av kvar smitteførande pasient). Òg ved lågare vaksinasjonsdekning kan sjukdomsførekomsten påverkast slik at epidemiane kjem sjeldnare og sjukdommen rammar ved høgare alder.

Dei har mellom anna òg vaksine til bruk ved ein eventuell utbrotssituasjon som eit ledd i beredskap mot bioterrorisme.

Dei fleste vaksinane gjer meir enn å beskytte den som er vaksinert. Menneske i nærmiljøet til den vaksinerte blir mindre utsett for smittestoffet når det er færre menneske som kan smittast. Dette kallast flokkimmunitet. Flokkimmunitet er spesielt uttalt for dei vaksinane som ikkje berre hindrar sjukdom, men òg hindrar at smittestoffet slår seg ned på slimhinnene. Dei siste åra har vaksineskepsis medført at vaksinedekninga i mange vestlege land har gått tilbake, noko som er ein alvorleg trussel mot flokkimmuniteten. Avgjerder rundt spørsmålet om massevaksinasjon frå styresmaktene under ein pandemi er utfordrande dersom det på den eine sida er stor usikkerheit rundt kunnskapsgrunnlaget og konsekvensane av vaksinen, og på den andre sida konsekvensane av å ikkje gi vaksinasjon. 

Dei vaksinane som brukast i barnevaksinasjonsprogrammet førar til god immunitet for kvar einskild som er vaksinert. Den individuelle immuniteten etter fullført vaksinasjon varierer frå om lag 85 % for kikhostevaksine til nærmare 100 % for difteri-, tetanus- og poliovaksine. For å få ein sjukdom under kontroll krevst vaksinasjonsdekning på 80-95 %, avhengig av kor smittsam sjukdommen er (kor mange som smittast av kvar smitteførande pasient). Òg ved lågare vaksinasjonsdekning kan sjukdomsførekomsten påverkast slik at epidemiane kjem sjeldnare og sjukdommen rammar ved høgare alder.

For å redusere overføring av smitte, ikkje berre frå kjente, men òg frå ukjente smittekjelder bør dei generelle råda om smitteverntiltak følgjast. Det viktigaste førebyggande smittevernande tiltaket er god hygiene. I helsetenesta skal ein følgje dei basale smittevernrutinane. Dette er mellom anna rutinar for handhygiene, hostehygiene, pasientplassering, personleg verneutstyr (beskyttelse av hender, munn og nase, auge og hud/arbeidsklede), handtering av pasientnært utstyr, miljømessige tiltak (reinhald og desinfeksjon, avfallshandtering, handtering av sengeklede og tekstilar), trygg injeksjonspraksis, desinfeksjon av hud og vern mot stikkskadar.

Risikogrupper

Det er fleire grupper menneske som er meir sårbare og har auka risiko for smittsame sjukdommar enn andre (sjå under). For influensavirus må ny vaksinesamansetning utviklast før kvar sesong får å skåne sårbare grupper mot influensasmitte. Omtrent 1,5 millionar menneske i Noreg har auka risiko for alvorleg komplikasjonar eller død som følgje av influensasjukdom. Estimert vaksinasjonsdekning i risikogruppa for alvorleg influensa har auka dei siste åra. Frå å vere 23% for sesongen 2015/16 til å vere 51% i 2020/2021 sesongen. Dette er likevel under målet om 75% dekning.

For influensavirus må ny vaksinesamansetning utviklast før kvar sesong får å skåne sårbare grupper mot influensasmitte. Omtrent 1,5 millionar menneske i Noreg har auka risiko for alvorleg komplikasjonar eller død som følgje av influensasjukdom. Estimert vaksinasjonsdekning i risikogruppa for alvorleg influensa var 23% for sesongen 2015/16 og 28% for 2016/17 sesongen. Dette er langt under målet om 75% dekning. Einskilde år endrar influensaviruset seg meir enn i vanlege sesongar, slik at det i liten grad er naturleg immunitet ute i befolkninga. Dersom desse endringane òg førar til viruseigenskapar med stor smitteevne og stor evne til å framkalle sjukdom (virulens), er føresetnadene til stades for å utvikle ein pandemisk influensa med mange og alvorleg sjuke. Typisk for pandemiane er at dei unge, med minst immunitet frå møte med tidlegare influensavirus då blir ramma. Einskilde år endrar influensaviruset seg meir enn i vanlege sesongar, slik at det i liten grad er naturleg immunitet ute i befolkninga. Dersom desse endringane òg førar til viruseigenskapar med stor smitteevne og stor evne til å framkalle sjukdom (virulens), er føresetnadene til stades for å

utvikle ein pandemi med mange og alvorleg sjuke. Typisk for pandemiane er at dei unge, med minst immunitet frå møte med tidlegare influensavirus då blir ramma.

Helsestyresmaktene opererer med ulike prioriteringsgrupper når det gjeld vaksinasjon under ein pandemi. Dette er skildra i Nasjonal beredskapsplan mot alvorlige smittsomme sykdommer (2019). Ifølge Nasjonal beredskapsplan mot alvorlige smittsomme sykdommer (2019) kan det vere aktuelt å vaksinere:

• Heile befolkninga
• Utvalde risikogrupper: personar som har auka risiko for å bli smitta, er særs viktige smittespreiarar, har auka risiko for alvorleg sjukdom
• Nøkkelpersonell med samfunnskritiske funksjonar
• Ringvaksinering: Vaksinering rundt et kjent tilfelle for å oppnå immunitet og dermed hindra vidare smitte. Ein føresetnad er at det ikkje finst smitteberarar som er klinisk friske eller berre har lette, ukarakteristiske symptom. Denne metoden blei nytta i utrydningsfasen for koppar.

I ein situasjon der det er knapt med vaksine (midlertidig eller varig) vil det vere nødvendig å prioritere einskilde grupper. Helse- og omsorgsdepartementet, eventuelt Regjeringa, har ansvaret for å avgjere kva grupper som skal prioriterast (risikogrupper, nøkkelpersonell) samt prioriteringsrekkefølga. Avgjerda takast mellom annet på bakgrunn av sjukdommen si alvorsgrad, mottakelege personar, spreiingspotensial, mest effektive bruk av vaksinen og moglege biverknader. Folkehelseinstituttet har ansvar for at slike vurderingar blir gjennomført i samarbeid med Helsedirektoratet, Legemiddelverket og eventuelle andre relevante fagmiljø. Kommunane og det einskilde helseføretak bør ha planer for prioritering av vaksine til sitt helsepersonell.

 

Handtering og antibiotikaresistens

Nokre smittsame sjukdommar er det ikkje vaksine mot. Desse må vi beskytte oss mot ved å bryte smittevegar, ta førebyggjande medisin eller oppsøkje behandling dersom vi blir sjuke eller smitta. Utvikling av vaksine og organisering av vaksinasjon når/dersom vaksine føreligg, vil vere den største utfordringa i tida før ein pandemi kjem over oss. Andre utfordringar er høgt sjukefråvær, i tillegg til det vanlege sjukefråværet. Andre ikkje-sjuke kan òg bli heime frå arbeid for å ta vare på eigne barn, eller i frykt for å bli smitta. Det kan bli kapasitetsproblem på sjukehus og sjukeheim, både grunna personellmangel og grunna plassmangel. Det er sannsynleg at vaksine, antiviralia eller antibiotika vil vere mangelvare. Ved einskilde utbrot kan det vere at dette ikkje eksisterer. Dersom det er utvikla ei vaksine er det ein stor jobb å massevaksinere befolkninga. Mykje av denne jobben ligg på kommunane som har ansvar for organiseringa av vaksinasjon på lokalt nivå. Koronapandemien viste at det i kommunane i Rogaland var ulik praksis for kor og korleis ein vaksinerte sine innbyggjarar. Vaksinasjonssystemet er ekstra sårbart dersom det er mangel på ressursar som nok vaksine og helsepersonell.

Dersom ein er blitt smitta av ein smittsam bakteriell sjukdom er den vanlegaste tilgjengelege behandlinga bruk av antibiotika mot infeksjon. Nokre bakteriar er naturleg resistente overfor einskilde antibiotika. Bakteriar som har mutert og er resistente mot antibiotika er eit alvorleg og aukande problem i heile verda. Antibiotikaresistens inneberer at bakteriar ikkje blir svekka eller utrydda ved bruk av antibiotika for å behandle infeksjonar. Feil og overdriven bruk av antibiotika kan føre til utvikling av motstandsdyktige (resistente) bakteriar. Antibiotikaresistens blir derfor rekna som ei av vår tids største globale helseutfordringar. Folkehelseinstituttet fryktar særleg to konsekvensar dersom antibiotika mistar sin effekt; vanlege infeksjonssjukdommar kan bli dødelege og medisinsk behandling kan bli dødeleg. Norske helsestyresmakter hadde som mål å redusere den totale mengda av antibiotika brukt i Noreg med 30 % innan 2022 (basert på 2012). Det målet vart nådd, men det er framleis mykje forsking og arbeid på dette feltet. Reduksjon i bruken er eit viktig bidrag for å dempe resistensutvikling i bakteriar. Dermed vil vi forhåpentlegvis kunne behalde desse viktige medisinane for infeksjonsbehandling, òg i framtida.

I 2017 hadde Stavanger Universitetssjukehus eit utbrot av Vankomycin resistent enterokokk (VRE) der det blei registrert 25 pasientar med VRE. Mattilsynet har òg påvist LA-MRSA i grisebuskap ved fleire tilfelle. Første gong var i 2013. MRSA er ingen dyresjukdom, men MRSA kan smitte frå dyr til menneske. For menneske som allereie har svekka helse kan MRSA forårsaka alvorlege infeksjonar. Det er derfor viktig å halde førekomsten av LA-MRSA i husdyrbestanden og i befolkninga nede, og unna helseinstitusjonar. I 2020 analyserte Havforskingsinstituttet bakteriefloraen i kloakken i Bergen. Der fann dei resistens mot ein av dei viktige «siste utveg-antiobiotika» tigecylin, for første gang i Noreg.

 

Sjukdomsutvikling og dødelegheit

Pandemiane kan komme i fleire bølgjer og skje over fleire år. Dette utfordrar kapasiteten til helse- og omsorgstenesta, i tillegg til at andre tenester kan bli skadelidande som ein konsekvens av høgt sjukefråvær, smittevern og karantene. Det høge sjukefråværet vil over tid verke inn på evna til å oppretthalde nødvendig kritisk infrastruktur- og funksjonar, samt for andre sektorar i samfunnet. Ingen kan føreseie kor lenge ein pandemi vil vare. Det er mest sannsynleg at den vil oppføre seg omtrent som anna influensa. I så fall vil ei «bølgje» vare to-tre månadar. Ein må likevel rekne med at viruset kjem igjen etter eit halvt til eit år, og i laupet av eit par år kanskje går inn som det viruset som gir den vanlege, årvisse influensaen. Innan den tid vil mange allereie ha blitt smitta før og opparbeida seg immunitet.

Det er vanskeleg å rekne ut kor mange som vil bli sjuke ved ein pandemi. Ut i frå dei tidlegare pandemiane må ein vere førebudd på at 30-50% av befolkninga kan bli smitta i laupet av første halvår og at halvparten av desse blir sjuke og sengeliggjande. Det vil seie mellom 0,7 og 1,2 millionar menneske i Noreg og mellom 140 000 til 235 000 menneske i Rogaland.

Det er også uføreseieleg kor mange som vil døy i ein pandemi. Under Asiasjuka og Hong Kong-sjuka reknar ein med ein overdøydelegheit på om lag 3000 personar. Spanskesjuka var ein veldig uvanleg pandemi med ennå høgare døydelegheit. Det er berekna at 1,1% av dei som blei sjuke av spanskesjuka i Noreg døydde. Ein ny pandemi som liknar denne vil bety at opptil 13 000 vil kunne døy i Noreg, og mellom 1500 til 2600 personar i Rogaland. Talet vil truleg vere lågare grunna at ein i dag har betre helsetilstand og behandlingsmoglegheiter. Dersom det er mange daude kan ein få kapasitetsproblem i høve til handtering. Det kan òg medføra store sosiale og psykiske reaksjonar i befolkninga. I tillegg kan ein oppleva manglande evne til å sleppe unna sjukdommen, noko som kan vere belastande for samfunnsstabiliteten.

 

Beredskap og risiko- og krisekommunikasjon

God beredskap og handtering kan hindre at ein epidemi blir til ein pandemi med katastrofale konsekvensar. Rask og målretta handtering av smittsame sjukdomsutbrot byggjer i tillegg til beredskapsplanar òg på god kommunikasjon, koordinering og samhandling mellom helse- og omsorgsetatar på ulike nivå.

Noreg øver på handtering av pandemi, både nasjonalt og internasjonalt. Erfaringane etter Covid-19 har betra beredskapen for pandemi til neste gong, sjølv om den kan arte seg ganske ulikt. Når det gjeld medisinsk beredskap, er Noreg så godt forberedt som ein kan vere i den gitte situasjonen. Noreg ligg i tet i verda når det gjeld lager av Tamiflu® til behandling av sjuke, avtale om vaksineleveransar og andre legemiddel. Samstundes er vi eit lite land som ikkje har eigenproduksjon av vaksiner. Det kan derfor føre til at produsentane ikkje har Noreg høgast oppe på si prioriteringsliste.

Statsforvaltaren si oppgåve er å halde Helsetilsynet og Helsedirektoratet orientert om tilstanden i fylket. Under ein pandemi er det aktuelt å etablere Statsforvaltaren sin samordningsfunksjon. Særleg gjeld dette dersom pandemien medfører alvorlege forstyrringar for fleire viktige samfunnsfunksjonar som krev felles krisehandtering.

Kommunane er blant dei som får den største belastinga under ein pandemi, og er av den grunn gitt vide fullmakter etter smittevernloven til å sette i verk tiltak for å handtere utbrot av smittsam sjukdom. Kommuneoverlegen/smittevernlegen er den nødvendige koordinatoren av smittevernarbeidet i kommunane. Lokalt smittevernarbeid bør skje i nært samarbeid med fastlegane. Kommunane må sjå til at dei har planar for helseberedskap og smittevern.

Det er òg utarbeida ein regional smittevernplan for Helse Vest, og dei to helseføretaka i Rogaland har eigne smittevernplanar. Det har komme fram under tilsyn frå Statsforvaltaren at fleire private oljerelaterte verksemder òg har ein plan for utbrot av pandemisk influensa.

Dersom det er mistanke om utbrot har Helsedirektoratet vide fullmakter som er gitt dei i smittevernlova (1995). I ein gitt situasjon kan ulike tiltak vurderast som; a) pålegge vaksinering, b) pålegge rapportering c) forbod mot møter og offentlege arrangement eller andre reguleringar av sosial omgang overalt der menneske er samla, d) stenging av verksemder som samlar fleire menneske, til dømes barnehagar, skoler, svømmehaller, flyplassar, butikkar, hotell eller andre bedrifter og arbeidsplassar- eller hindringar i aktivitetar der, e) stans eller hindringar i kommunikasjonar, f) isolering av personar i geografisk avgrensa område eller andre hindringar i deira rørslefridom i opptil sju dagar om gongen.

Ved utbrot av ein smittsam sjukdom med pandemipotensiale blir det stilt store krav til styresmaktene si risiko- og krisekommunikasjon. Informasjonen skal vere sann og sakleg, noko som kan vere vanskeleg dersom ein ikkje har full kjennskap til trusselen, samt tidlegare erfaring med handtering av liknande hendingar. Samstundes skal den vekke befolkninga si aktsemd og få dei til å handle, men utan unødig skremsle. Tiltru og tillit mellom styresmakter og befolkning må vernast om.

Mange motstridande bodskap bidrar til å redusere tilliten til dei involverte styresmaktene. Samordna informasjonsformidling, spesielt for fagekspertisen i helsetenesta, er derfor viktig. Erfaringane ein gjorde seg etter Svineinfluensaen i 2009, kor det var stor ueinigheit om vedtaket rundt massevaksinering i pandemikomiteen, viste kor viktig dette kan vere. Også erfaringane etter Covid-19 viste kor viktig informasjon og kommunikasjon er under ein pandemi. Dette gjeld og på ulike språk og imot ulike minoritetar. God kommunikasjon fordrar òg samordning mellom kommunar, Statsforvaltarane og nasjonale styresmakter.

 

Tiltak 

• Kommunane må ha eit system som sikrar at dei kommunale smittevernplanane blir oppdaterte og at smittevern er tema i øvingar for kommunal kriseleiing. Kommunane har ansvar for å ha eit system som sikrar at smittevernplanane har nødvendig kvalitet og er oppdaterte.
• Alle verksemder som har viktige samfunnsoppgåver bør ha ein kontinuitetsplan som identifiserer kritiske funksjonar og korleis verksemda skal oppretthalde drifta dersom det er mange sjuke samtidig.
• Kommunane må sjå til å ha eit lager for smittevernutstyr og legemiddel.
• Kommunelegen er medisinfagleg rådgivar og må ha ein gjennomtenkt rolle i kommunens beredskapsorganisasjon.
• Arbeide for å redusere bruken av antibiotika gjennom informasjonsarbeid. Eit viktig tiltak for å unngå unødvendig antibiotikabruk, er å førebyggje at infeksjonar oppstår. Fleire infeksjonar kan førebyggjast. Blant befolkninga er tiltak som god hand-, hoste- og kjøkkenhygiene viktig. I helseinstitusjonar er det spesielt viktig med god etterleving av smitteverntiltak. Vaksinering er òg eit effektivt verkemiddel for å førebyggje infeksjonar og dermed behovet for antibiotika.
• Hyttekommunar og helseberedskap: Kommunen må vurdere befolkningssamansetting og sesongvariasjonar når dei planleggar dimensjonering av helsetilbodet.
• Kommunane må sjå på kapasiteten i kommunelegestillinga (mogleg det kommer en normering).
• Helseføretaka og kommunane bør i sitt samarbeid om beredskap ha definerte møtearenaer med regelmessige møter, og som raskt kan tre saman ved ein ekstraordinær situasjon.